Спондилолистез – что это и как лечить смещение позвонков поясничного отдела

Боль в области поясницы, усиливающаяся при движении и не исчезающая даже после отдыха, а также онемение нижних конечностей или чувство неустойчивости в спине могут свидетельствовать о спондилолистезе. Заболевание встречается чаще, чем принято думать, но при правильном лечении хорошо поддается контролю. 

В статье объясняем, что происходит с позвоночником при спондилолистезе, как его диагностируют и какие методы лечения применяют сегодня.

Что такое спондилолистез

Простыми словами – это смещение позвонка относительно соседнего: один позвонок сдвигается вперед, назад или в сторону и выходит за пределы нормального положения. Когда это происходит, меняется нагрузка на межпозвонковые диски, связки и нервные структуры, проходящие через позвоночный канал. Именно это и вызывает симптомы.

В зависимости от направления смещения выделяют несколько форм. 

• Антелистез – позвонок сдвигается вперед, это наиболее распространенный вариант. 
• Ретролистез – смещение назад, встречается реже и чаще связано с дегенеративными изменениями. 
• Латеролистез – смещение в сторону, как правило, сочетается со сколиозом.

Отдельно стоит упомянуть листез позвоночника как общее понятие: в медицинской документации этим термином обозначают любое смещение позвонка вне зависимости от направления. Листез поясничного отдела позвоночника – самая частая локализация, о причинах этого расскажем ниже.

Чаще всего страдает именно пояснично-крестцовый отдел, так как он несет основную нагрузку при ходьбе, стоянии, наклонах и подъеме тяжестей. Именно здесь позвонки испытывают наибольшее давление, а связочный аппарат работает на пределе возможностей. Уровень L4–L5 и L5–S1 (четвертый и пятый поясничные позвонки и место их соединения с крестцом ) страдает особенно часто: угол наклона в этой зоне создает дополнительную сдвигающую нагрузку на позвонки.

Причины развития спондилолистеза

Существует несколько факторов, и они могут значительно отличаться друг от друга.

• Дегенеративный спондилолистез – распространенная форма у взрослых после 40–50 лет. Межпозвонковые диски постепенно теряют упругость, фасеточные суставы изнашиваются, связки ослабевают. В результате позвонок теряет опору и начинает смещаться. Этот вариант чаще встречается у женщин и нередко сочетается со стенозом позвоночного канала.
• Истмический спондилолистез связан со спондилолизом, т.е. дефектом или переломом межсуставной части дужки позвонка. Именно этот тип нередко выявляют у молодых людей и спортсменов: гимнастов, тяжелоатлетов, метателей. Дужка не выдерживает повторяющейся нагрузки и постепенно разрушается, после чего позвонок теряет заднюю точку опоры и смещается.
• Врожденный (диспластический) спондилолистез обусловлен аномалиями развития крестца или нижних поясничных позвонков. Он выявляется в детском и подростковом возрасте и может прогрессировать в период активного роста.
• Травматический спондилолистез возникает после переломов дужек или суставных отростков позвонка вследствие удара, падения или дорожно-транспортного происшествия. 
• Патологический спондилолистез – редкая форма, при которой причиной смещения становится опухоль или инфекционный процесс, разрушающий костную ткань позвонка. 
• Послеоперационный листез может развиться как осложнение после ранее выполненных вмешательств на позвоночнике.

Степени спондилолистеза

Выраженность смещения оценивается в процентах относительно размера нижележащего позвонка. Общепринятая классификация по Мейердингу включает четыре степени.

• При первой степени позвонок смещен не более чем на 25 % – симптомы нередко отсутствуют или минимальны.
• Вторая степень – смещение от 25 до 50 %, появляются боли в пояснице, иногда с иррадиацией в ноги.
• Третья степень – от 50 до 75 %: боли становятся выраженными, возможны неврологические нарушения.
• Четвертая степень – смещение более 75 %, значительная деформация позвоночника, выраженная неврологическая симптоматика.

При полном соскальзывании позвонка (более 100 %) говорят о спондилоптозе. Это наиболее тяжелая форма заболевания, при которой почти всегда необходима операция.

Степень смещения – один из ключевых факторов при выборе метода лечения. Однако не менее важны наличие неврологических симптомов, стабильность смещения и общее состояние пациента.

Симптомы спондилолистеза

Клиническая картина зависит от степени смещения и от того, насколько затронуты нервные структуры. При первой степени многие пациенты вообще не знают о проблеме, а заболевание обнаруживается случайно на рентгене.

Наиболее частый симптом – боль в пояснице или крестце, которая усиливается при стоянии, ходьбе и физических нагрузках, а в положении лежа стихает. Нарушение походки и ощущение нестабильности в пояснице – характерные признаки нестабильного спондилолистеза: пациенты описывают это как «спина подводит» или «что-то сдвигается при каждом шаге».

Когда смещение вызывает сдавление нервных корешков, к боли присоединяются онемение, покалывание или слабость в одной или обеих ногах. Симптомы могут напоминать радикулопатию при грыже диска. При значительном сужении позвоночного канала развивается нейрогенная хромота: пациент вынужден останавливаться после нескольких минут ходьбы из-за нарастающей боли и тяжести в ногах.

Тревожные признаки, при которых нужно обратиться к доктору немедленно: 

• нарушение функции мочевого пузыря или кишечника, 
• быстро нарастающая слабость в ногах, 
• онемение в паховой области. 

Эти симптомы могут указывать на сдавление конского хвоста – состояние, требующее срочного хирургического вмешательства.

Чем опасен спондилолистез без лечения

Спондилолистез может не прогрессировать без лечения, но игнорировать его все же рискованно. В случае нестабильной формы смещение может усиливаться, особенно при физических нагрузках, избыточном весе или у детей в период роста.

Хроническая нестабильность позвоночника ведет к постоянной перегрузке мышц и связок, что поддерживает болевой синдром. Прогрессирующее сдавление нервных корешков грозит стойким онемением и слабостью в конечностях, которые при длительном течении могут стать необратимыми. При выраженном стенозе позвоночного канала нарастает нейрогенная хромота  и человек теряет возможность нормально ходить. Нарушение работы органов малого таза при запущенном поясничном спондилолистезе – серьезное осложнение, существенно снижающее качество жизни.

Диагностика 

Диагностику начинают с осмотра невролога, ортопеда или нейрохирурга. Доктор оценивает осанку, объем движений в позвоночнике, мышечный тонус и неврологический статус: чувствительность, рефлексы, силу в конечностях.

Основной инструментальный метод – рентгенография позвоночника, в том числе с функциональными пробами (снимки в положении сгибания и разгибания). Именно на рентгене хорошо видно смещение позвонка и можно оценить стабильность: если положение позвонка меняется на функциональных снимках, это говорит о нестабильном спондилолистезе.

МРТ позвоночника позволяет оценить состояние дисков, связок, нервных корешков, спинного мозга и увидеть то, чего не видно на рентгене. КТ используется для детального анализа костных структур, особенно при планировании операции. При выраженных неврологических симптомах дополнительно назначают электронейромиографию (ЭНМГ), чтобы оценить степень повреждения нервных волокон.

Как лечат спондилолистез

Метод лечения определяется в зависимости от степени смещения, наличия неврологических проявлений, устойчивости позвонка и возраста пациента. Пациентам с первой и второй степенью смещения, как правило, удается избежать хирургического вмешательства.

Консервативное лечение направлено на уменьшение болевых ощущений, снижение воспаления и укрепление мышц. В рамках медикаментозной терапии применяются различные препараты для устранения боли и для снятия мышечного спазма, а в случаях сильной боли – эпидуральные блокады под контролем рентгеновского излучения.

Лечебная физкультура – один из ключевых компонентов консервативного лечения. Грамотно подобранные упражнения укрепляют мышцы-стабилизаторы позвоночника, снижают нагрузку на смещенный сегмент и уменьшают болевой синдром. Важно: программу ЛФК составляет доктор с учетом степени смещения и состояния пациента. Самостоятельные тренировки без рекомендации специалиста при спондилолистезе могут навредить.

Физиотерапия помогает уменьшить боль и воспаление, улучшить кровоснабжение тканей. Мануальная терапия применяется с осторожностью и только при стабильной форме заболевания у опытного специалиста. При нестабильном спондилолистезе грубые манипуляции противопоказаны. Ортопедический корсет используется для разгрузки позвоночника в острый период или после операции, но не заменяет укрепление мышц: длительное ношение без ЛФК ведет к атрофии мышечного корсета.

Когда нужна операция при спондилолистезе

Хирургическое лечение рассматривается, если консервативная терапия на протяжении 3–6 месяцев не дает результата, а также при ряде состояний, при которых операция необходима без промедления.

Показания к оперативному вмешательству:

• Нестабильное смещение позвонка, которое может привести к дальнейшему ухудшению состояния.
• Сдавление нервных окончаний или спинного мозга, сопровождающееся неврологическими нарушениями.
• Расстройство функций органов малого таза.
• Сильный болевой синдром, не поддающийся лечению консервативными методами.
• Прогрессирующее смещение позвонков у пациентов молодого возраста.

При третьей и четвертой степени смещения операция необходима в большинстве случаев вне зависимости от выраженности симптомов, так как высок риск нарастания деформации и необратимых неврологических нарушений.

Виды операций при спондилолистезе

Основная задача хирургического лечения – декомпрессия нервных структур и стабилизация позвоночника в правильном положении.

Транспедикулярная фиксация – установка металлических винтов в тела позвонков и соединение их стержнями. Это жесткая конструкция, которая удерживает позвонки в нужном положении и не дает смещению прогрессировать. Декомпрессия – удаление костных и хрящевых структур, сдавливающих нервные корешки.

Спондилодез (межтеловой спондилодез) – сращение позвонков между собой. Для этого в межтеловое пространство устанавливается кейдж – имплант, который поддерживает высоту диска и создает условия для сращения. 

В Инздраве выполняется операция TLIF (трансфораминальный межтеловой спондилодез) – современная методика, при которой декомпрессия, фиксация и спондилодез выполняются из одного доступа.

При необходимости применяются малоинвазивные методики: операция проводится через небольшие разрезы под рентгенологическим и эндоскопическим контролем, что снижает травматичность вмешательства и ускоряет восстановление.

Реабилитация после лечения спондилолистеза

После консервативного лечения реабилитация направлена на закрепление результата: продолжение ЛФК, коррекция нагрузок, контроль веса. Пациентам рекомендуют избегать осевых нагрузок на позвоночник, подъема тяжестей и длительного пребывания в одном положении.

После операции в первые дни пациент находится под наблюдением в стационаре. Вставать разрешают, как правило, на 1–2-е сутки. В первые 4–6 недель ограничиваются физические нагрузки, назначается ношение ортопедического корсета. Со 2-го месяца начинается активная реабилитация: ЛФК под контролем инструктора, физиотерапия. Через 3–6 месяцев большинство пациентов возвращаются к привычной жизни. Полное сращение позвонков при спондилодезе занимает около года.

Прогноз и профилактика

Первая и вторая степени хорошо поддаются консервативному лечению, и у многих пациентов удается достичь стойкой ремиссии. После успешной операции при третьей и четвертой степени большинство пациентов отмечают значительное уменьшение боли и восстановление неврологических функций.

Полностью вернуть позвонок на место при уже сформировавшемся смещении невозможно без операции, но при нестабильном спондилолистезе хирургическое лечение позволяет зафиксировать позвоночник в близком к нормальному положении.

Чтобы снизить риск прогрессирования и повторного смещения: избегайте подъема тяжестей с округленной спиной, регулярно выполняйте упражнения для укрепления мышц-стабилизаторов позвоночника, контролируйте вес – каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на поясничный отдел. Занятия спортом при спондилолистезе не запрещены, но выбор вида нагрузок и их интенсивность нужно согласовывать с доктором. Контактные виды спорта, тяжелая атлетика и упражнения с осевой нагрузкой на позвоночник, как правило, под запретом.

Частые вопросы о спондилолистезе

Можно ли заниматься спортом при спондилолистезе?

Умеренная физическая активность не только разрешена, но и полезна: она помогает укреплять мышцы спины. Однако конкретный вид нагрузки зависит от степени смещения и стабильности позвонка. Бег, тяжелая атлетика, контактные виды спорта и упражнения с осевой нагрузкой при нестабильном спондилолистезе противопоказаны. Допустимые нагрузки согласовываются с доктором.

Чем опасен нестабильный спондилолистез?

При нестабильной форме позвонок меняет положение при движении – это ускоряет износ диска, травмирует нервные корешки и может привести к прогрессированию смещения. Без лечения нестабильный спондилолистез нередко переходит в более тяжелую степень.

Какой врач лечит спондилолистез?

В зависимости от выраженности симптомов в Инздраве вас примет невролог, ортопед или нейрохирург. При болях без неврологического дефицита обычно начинают с невролога или вертебролога. При выраженных неврологических симптомах или при рассмотрении операции необходима консультация нейрохирурга.

Можно ли полностью вернуть позвонок на место?

При нестабильном спондилолистезе операция позволяет частично устранить смещение и зафиксировать позвоночник в близком к нормальному положении. Полное вправление позвонка возможно не всегда, это зависит от степени смещения, давности заболевания и состояния окружающих тканей. Главная цель хирургического лечения – декомпрессия нервных структур и надежная стабилизация, а не обязательно полное восстановление анатомии. При первой и второй степени без операции смещение не устраняется, но стабилизируется за счет укрепления мышечного корсета.

Список использованных источников

1. Tenny S., Gillis C.C. Spondylolisthesis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. NCBI Bookshelf: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430767/
2. Matz P.G. et al. Guideline summary review: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine Journal. 2016; 16(3): 439–448. DOI: 10.1016/j.spinee.2015.11.055. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26681351/