Рак предстательной железы (рак простаты): симптомы и лечение

Рак предстательной железы (РПЖ, карцинома) — злокачественная опухоль, которая диагностируется только у мужчин. В большинстве случаев выявляется в возрасте 50-70 лет — долгое время болезнь протекает бессимптомно, поэтому её трудно диагностировать на ранних этапах без полноценного обследования.

Злокачественная опухоль в мужском репродуктивном органе образуется из его эпителиальной ткани. При этом появляются бесконтрольно делящиеся клетки, которые разрастаются в прилежащие ткани и «пускают» метастазы в отдаленные органы.

Причины заболевания раком предстательной железы

Одна из основных причин развития рака предстательной железы — бессимптомное течение болезни, которая обнаруживается только в преклонном возрасте. По статистике, более 80% случаев злокачественных опухолей простаты диагностируют у мужчин старше 65 лет. 

На втором месте стоит наследственная предрасположенность. Если рак был у близких родственников, велика вероятность его появления у сына, внука или племянника. 

Работа на вредном производстве тоже повышает риск развития онкологии. С особым вниманием следует работать с такими веществами, как растворители, пестициды, хлорированные углеводороды, свинец. 

К заболеванию может привести длительное воздействие на организм ионизирующего излучения, особенно при работе в области ядерной энергетики или рентгенологии. 

Низкая физическая активность, сидячий образ жизни, избыточное употребление продуктов животного происхождения, ожирение — это тоже благоприятные условия для развития рака простаты. 

Хронический простатит без качественного лечения и вредные привычки также способствуют возникновению заболевания.

Симптомы рака простаты

Заподозрить онкологию можно по таким признакам:

1. Проблемы с мочеиспусканием:

• частое, особенно ночью;
• стремительное или неустойчивое;
• слабый или прерывистый поток мочи;
• трудности с началом;
• боль или жжение при мочеиспускании.

2. Боли и дискомфорт:

• боль в области таза, промежности, спины или в крестце;
• боль при эякуляции (выделения семенной жидкости).

3. Проблемы с эрекцией или эякуляцией:

• снижение сексуальной активности;
• нарушение эрекции;
• уменьшение объема спермы;
• кровь в сперме.

4. Общие симптомы:

• усталость и слабость;
• потеря веса без видимых причин.

Указанные симптомы рака простаты могут быть и при других заболеваниях мужской железы, поэтому для точного диагноза необходимо обратиться к врачу-урологу. Он проведёт обследование и назначит анализы, в том числе анализы крови (уровень простатического антигена PSA).

Как выявить первые симптомы рака простаты 

Первые симптомы рака простаты могут быть незаметны, поэтому важно обращать внимание на изменения в своем здоровье и регулярно проходить медицинские обследования. Вот несколько способов, как выявить первые признаки рака простаты:

1. Регулярное скрининговое исследование уровня простатического антигена (PSA) крови. Повышенный уровень может свидетельствовать о проблемах с простатой, включая рак. При анализе PSА оценка его уровня выполняется на основе следующих показателей:

• 0-4 нг/мл – норма;
• 4-10 нг/мл – подозрение на рак предстательной железы;
• 10-20 нг/мл – высокий риск рака простаты;
• 20-50 нг/мл – риск диссеминированного (метастатического) рака предстательной железы.

2. Профилактическое прямое пальцевое ректальное исследование простаты. 

Врач прощупывает простату и оценивает размер, форму и текстуру органа.

3. Обращение к врачу при появлении симптомов. 

Если возникают любые изменения в мочеиспускании, боли в области таза или спины, проблемы с эрекцией или другие необычные симптомы, необходимо немедленно обратиться к врачу.

4. Внимание к рискам и наследственности. 

Если у вас есть риск развития рака простаты (например, из-за наследственности или возраста), важно быть особенно бдительным и обсудить вероятность развития патологии с врачом.

5. Проведение дополнительных анализов и обследований.

Врач может назначить дополнительные исследования, такие как эндоректальную МРТ, трансректальное ультразвуковое исследование простаты или биопсию ее ткани, чтобы уточнить диагноз в случае подозрения на рак.

Патогенез рака простаты 

Рак простаты часто связан с генетическими изменениями, такими как мутации в генах, которые регулируют рост и деление клеток. Когда это происходит, появляются измененные клетки в избыточном количестве.

Высокий уровень мужских половых гормонов может также запустить процесс ненормального деления клеток эпителия простаты. Продолжительное воздействие тестостерона на клетки предстательной железы способствует их росту. 

Риск развития рака простаты повышает хроническое воспаление предстательной железы, так как приводит к повреждению клеток и может стимулировать их неопластическое преобразование. 

Изменения в генах могут развиваться и в ответ на различные воздействия на организм, такие как вредные факторы окружающей среды, нездоровое питание, стресс, инфекции. Эпигенетические изменения способствуют развитию злокачественных опухолей путем изменения активности онкогенов или генов-супрессоров опухолей. В результате этих изменений клетки начинают неконтролируемо делиться и размножаться, что приводит к развитию онкологии. 

Эти механизмы могут действовать отдельно или совместно, способствуя развитию рака простаты. 

Классификации рака простаты

По системе TNM (Tumor, Node, Metastasis) 

T (Tumor) – отражает размер и распространение опухоли:

• TX: невозможно оценить опухоль;
• T0: отсутствие признаков опухолевого образования;
• T1: опухоль невидима или маленькая внутри простаты;
• T2: карцинома больше, но ограничена простатой;
• T3: опухолевое образование распространяется за пределы простаты на семенной пузырек;
• T4: опухоль распространяется на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь или задний проход.

N (Node) – наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах:

• NX: невозможно оценить лимфатические узлы;
• N0: нет метастазов в лимфатических узлах;
• N1: есть опухолевые депозиты в лимфатических узлах.

M (Metastasis) – отражает наличие или отсутствие метастазов в отдаленных органах:

• MX: невозможно оценить наличие метастазов;
• M0: нет дистанционных метастазов;
• M1: есть отдаленные метастазы.

Комбинация этих трех категорий (T, N, M) позволяет определить стадию рака простаты и помогает уточнить стратегию лечения и прогноз.

По шкале Глисона

Шкала Глисона используется для классификации рака простаты на основе гистологической структуры опухоли. Она оценивает степень дифференцировки клеток опухоли и помогает определить агрессивность рака. Поскольку при раке предстательной железы образуется несколько онкологических очагов, то для изучения гистологического материала берут пробы двух самых больших опухолевых участков. Изменения клеток в каждом (степень их дифференциации) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов.

• Глисон 1: хорошо дифференцированный рак с наименьшим риском распространения;
• Глисон 2: умеренно дифференцированный рак с умеренным риском распространения;
• Глисон 3: умеренно дифференцированный рак с более высоким риском распространения;
• Глисон 4: плохо дифференцированный рак с высоким риском распространения;
• Глисон 5: совершенно недифференцированный рак с наивысшим риском распространения.

Чем выше оценка по шкале Глисона, тем более агрессивной считается опухоль. Сумма исследований двух образцов биоптата является индексом рака простаты по шкале Глисона. Таким образом, минимальная сумма составляет 2 балла, максимальная – 10. Для практического значения интересны следующие показатели шкалы Глисона при определении рака простаты:

• Индекс по шкале Глисона от 2 до 6 говорит о медленно растущем типе рака предстательной железы (опухоль мало агрессивна);
• Шкала Глисона 7 единиц говорит о средних показателях агрессивности опухоли;
• Показатели Глисона от 8 до 10 свидетельствуют об агрессивном типе рака простаты, большой вероятности раннего метастазирования и быстром росте и распространении рака.

Стадии рака простаты по системе Джуит–Уайтмора

Система классификации рака простаты по системе Jewett-Whitmore была разработана в конце 1950-х годов. Она основана на степени распространения рака простаты и включает четыре стадии:

1. Стадия А, самая ранняя. Опухоль клинически не определяется, но раковые клетки внутри простаты имеются. ПСА может быть незначительно повышен. Часто обнаруживается случайно при проведении скрининговых обследований.
2. Стадия В (внутрикапсулярный рак). Опухоль ограничена внутри простаты, не выходит за ее капсулу, она пальпируется и может быть видна при ультразвуковом обследовании. ПСА повышен.
3. Стадия С (локально распространенный рак). Рак распространяется за пределы простаты, но остается в окружающих тканях и органах. Может поражать семенные пузырьки, соседние лимфатические узлы или окружающие ткани.
4. Стадия D (дистантно распространенный рак). Рак простаты метастазирует в отдаленные органы и ткани, такие как кости, легкие, печень.

Осложнения

Если опухоль не диагностируется и не лечится, она увеличивается в размерах, прорастает сквозь капсулу в соседние органы и наступают осложнения:

• сужение уретры при сдавлении шейки мочевого пузыря опухолью большого размера, из-за чего наступает выраженное затруднение мочеиспускания вплоть до непроходимости, развитие гидронефроза;
• примесь крови в моче;
• недержание мочи, когда опухоль прорастает в шейку мочевого пузыря;
• выраженное кровотечение при прорастании опухоли в крупный сосуд;
• кишечная непроходимость при проникновении опухоли в прямую кишку;
• эректильная дисфункция, если опухоль затронула сосудисто-нервные пучки;
• дискомфорт при сидении и боли в промежности, когда задеты мышцы тазового дна;
• отеки ног или паховой области, лимфостаз – признаки поражения тазовых лимфатических узлов.

Метастазы при раке простаты 

Метастазирование рака простаты – это процесс распространения раковых клеток из простаты (исходного очага рака) в другие органы и ткани в организме. Метастазы могут распространяться через лимфатическую систему, кровеносные сосуды или прямым смежным прорастанием рака в окружающие органы. 

Основная локализация метастазов:

• самое распространенное место метастазирования рака простаты – кости, особенно таза, позвоночника, черепа и бедер. Метастазы в кости могут вызывать боли, слабость, повышается риск переломов.
• рак простаты может метастазировать в лимфатические узлы таза, абдоминальной области. Увеличенные лимфатические узлы могут пальпироваться.
• рак простаты часто дает метастазы в печень, что приводит к ее увеличению, нарушению функции, желтушности, болям в правом подреберье.
• в редких случаях рак простаты может метастазировать в легкие, вызывая симптомы, связанные с дыханием (кашель, одышка, кровохарканье). 

Метастазирование рака простаты — это серьезное осложнение, которое значительно ухудшает прогноз заболевания. Лечение метастатического рака простаты системное, включает:

• химиотерапию;
• гормональную терапию;
• иммунотерапию лучевую терапию;
• симптоматическое лечение для улучшения качества жизни пациентов. 

Раннее выявление метастазирования и своевременное лечение улучшает прогноз и контролирует дальнейшее распространение опухоли.

Диагностика рака ПЖ

Для обследования пациента используются следующие методы:

• ректальное исследование простаты выявляет увеличение органа, изменение консистенции, наличие уплотнений;
• исследование на PSA в крови – специфический антиген ткани простаты. Обнаружение высокого уровня PSA указывает на вероятность рака простаты. Однако повышенные показатели не всегда свидетельствуют об онкологическом процессе;
• биопсия – микроскопическое исследование образца ткани простаты, полученной путем прокола, на наличие измененных клеток;
• МРТ и КТ дают изображение структурных изменений, позволяют выявить как внутриорганную опухоль, так и отдаленные метастатические очаги;
• сцинтиграфия – радиологическое исследование скелета с помощью препаратов, которые там накапливаются. Метод позволяет увидеть костные метастазы, которые практически всегда встречаются на поздних стадиях;
• ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование простаты.

При сочетанном применении данных методов эффективность диагностики повышается, что способствует правильному выбору лечебной тактики.

Радикальная простатэктомия — хирургическое лечение онкологии 

Суть радикальной простатэктомии заключается в полном иссечении простаты, пораженной раковым процессом.

Цель радикальной простатэктомии: 

• излечение от онкологии; 
• предотвращение рецидива;
• увеличение продолжительности жизни. 

В случае успеха операции, мужчина сможет вернуться к обычной жизни.

В зависимости от злокачественности и распространения рака простаты, радикальная простатэктомия используется как единственное лечение или комбинируется с другими методами, такими как лучевая и гормональная терапия.

Радикальная простатэктомия обычно рекомендуется пациентам с локализованным процессом – при стадиях T1-T2, когда раковые клетки не вышли за границы предстательной железы.

Если опухоль переходит через капсулу железы в окружающие ткани, обычно требуется другое лечение.

Радикальная операция требуется в случае агрессивного характера опухоли. У таких пациентов обычно высокий уровень PSA, поражены обе доли, дифференциация опухолевых клеток низкая по данным гистологии биопсийного материала.

Врачи также учитывают возраст пациента, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, чтобы оценить, способен ли он перенести вмешательство и полностью восстановиться после него.

Операция может проводиться способом открытой хирургии, лапароскопическим методом, а также при помощи роботизированной технологии. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) позволяет хирургу более точно управлять инструментами и увеличивать изображение для повышения качества операции. Малоинвазивная процедура уменьшает потерю крови и вероятность осложнений, благодаря чему пациенты восстанавливаются быстрее.

Осложнения после радикальной простатэктомии

Проблемы с мочеиспусканием. 

Пациенты могут испытывать временное недержание мочи, в части случаев требуется длительное восстановление функции мочеиспускания. Может требоваться использование катетера для временного облегчения мочеиспускания.

Эректильная дисфункция и уменьшение сексуального влечения. Удаление простаты может повлиять на нервы и кровеносные сосуды, ответственные за эрекцию. Для восстановления сексуальной функции мужчины используется вспомогательная терапия и психологическая поддержка.

Риск развития инфекций. Пациентам назначаются антибиотики для профилактики инфекции мочеполовых путей.

Частота рецидивов после радикальной простатэктомии

На стадиях ракового процесса Т1 и Т2, когда карцинома в простате находится внутри железы и не выходит за ее пределы, вероятность рецидива после радикальной простатэктомии низкая — 10 – 30%.

Однако, на продвинутых стадиях — Т3 и Т4 — частота возврата рака может варьироваться от 20% до 60% .

При рецидиве рака или появлении метастазов применяются химиотерапия и радиотерапия для того, чтобы улучшить выживаемость.

Следует понимать, что раковые клетки могут возродиться через много лет после радикальной простатэктомии. Поэтому важны длительное наблюдение у уролога и регулярные проверки PSA для обнаружения рецидива на ранней стадии, чтобы своевременно купировать его.

Методы лечения рака простаты

Для каждой стадии болезни есть свои методы лечения. Современное оборудование и препараты позволяют снизить риск рецидивов, но не исключают их. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия — основной метод лечения рака простаты. В ходе лечения используются высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых клеток или замедления их роста. 

Радиотерапия может быть использована как первичное лечение рака простаты, особенно если операция не рекомендуется из-за общего состояния пациента. Иногда после удаления простаты (радикальная простатэктомия) лучевая терапия может быть рекомендована для уничтожения оставшихся раковых клеток.

В случае метастазов рака простаты лучевая терапия используется для облегчения симптомов, например, боли, или для уменьшения размеров опухоли.

Два основных типа лучевой терапии:

Внешняя радиационная терапия, или “классическая”, или дистанционная радиотерапия – это многократное облучение раковой опухоли через кожу. Линейный ускоритель нацеливает высокоэнергетические лучи на раковые клетки простаты. Курс лечения несколько недель, облучение проводится обычно через день. Доза облучения и радиационное поле рассчитываются с помощью компьютера.

Брахитерапия или радиотерапия внутренняя. Проводится имплантация радиоактивных источников в саму ткань простаты в виде набора небольших зерен, которые вводят в ткань предстательной железы, где они постепенно освобождают радиационную энергию. Применяется, если опухоль не выходит за пределы железы и при отсутствии метастазов. Не может быть применена, если ранее проводилась операция, например, по поводу аденомы.

Основные побочные эффекты лечения рака простаты лучевой терапией

• Раздражение кожи в области облучения. Возможно покраснение, зуд или незначительная боль. Более серьезное повреждение кожи встречается редко. Нужно использовать pH-нейтральные средства для личной гигиены и носить свободную одежду.
• Воспаление слизистых оболочек в мочевом пузыре и уретре. Пациент ощущает симптомы так называемого лучевого цистита, изредка в моче может появляться немного крови. Лечение предусматривает использование обезболивающих средств и спазмолитиков. При присоединении инфекции врач прописывает антибиотики. Если облученная простата сильно отекает, то для мочеиспускания может временно потребоваться катетер.
• Воспаление слизистой оболочки в кишечнике. Дефекация может быть болезненной, также возможны легкие кровотечения или диарея. Для устранения воспаления назначаются суппозитории кортизона и при необходимости средства от повышенной активности кишечника (лоперамид).

Гормонотерапия 

Гормонотерапия также известна, как антиандрогенная терапия. Рак простаты часто зависит от мужских половых гормонов. Например, тестостерона. Гормонотерапия направлена на снижение уровня этих гормонов или блокирование их действия. Это может замедлить рост раковых клеток или вызвать их гибель.

Гормонотерапия назначается в следующих случаях:

• для уменьшения размеров опухоли перед проведением лучевой терапии или хирургического вмешательства;
• в случае метастазов рака простаты применяется для уменьшения размеров опухоли и замедления ее роста;
• после радикальной простатэктомии — для предотвращения рецидива;
• для лечения рецидивирующего или продвинутого рака простаты.

Гормонотерапия подразумевает прием лекарств, которые блокируют действие мужских половых гормонов или уменьшают их уровень в организме. План лечения доктора разрабатывают в соответствии со стадией рака и общим состоянием пациента.

Но надо помнить, что гормонотерапия может вызывать побочные эффекты. Это приливы, гинекомастия (увеличение молочных желез), импотенция, изменения в костях по типу остеопороза, сахарный диабет, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Химиотерапия

Химиотерапия чаще применяется в запущенных случаях – при 4 стадии, когда опухоль прорастает в соседние органы или при метастазах в отдаленных органах. Химиопрепараты атакуют опухолевые клетки и замедляют их размножение. Курс состоит из нескольких повторных циклов.

У такого метода лечения есть побочные эффекты: 

• тошнота;
• рвота;
• потеря волос;
• изменения вкусовых привычек; 
• утомляемость;
• нарушение работы костного мозга.

Иммунотерапия рака простаты

Это – инновационная методика, она активирует собственную систему защиты организма, чтобы он мог сам справиться с раковыми клетками.

Иммунные препараты помогают переломить способность раковых клеток прятаться от иммунной системы. Они блокируют белки, которые сдерживают активность иммунитета, тем самым позволяя иммунным клеткам более эффективно атаковать рак. Препараты, такие как Keytruda или Opdivo, являются примерами таких лекарств.

Вакцины иммунотерапии – еще один способ стимулирования иммунной системы