Эндоскопическое удаление грыжи проколом

Боль в спине, которая отдает в ногу или руку и не проходит месяцами, – серьезный повод обратиться к нейрохирургу. В части случаев консервативное лечение не справляется, и доктор предлагает операцию. Один из современных методов – эндоскопическое удаление грыжи проколом. 

В статье рассказываем, как проходит эндоскопическая операция по удалению межпозвоночной грыжи, когда она показана и чего ожидать в период восстановления.

Эндоскопическая операция по удалению грыжи позвоночника

Межпозвоночная грыжа возникает, когда ядро межпозвоночного диска выходит за пределы фиброзного кольца. Давление грыжи на нервные окончания может вызывать боль, потерю чувствительности в конечностях или мышечную слабость. В случае неэффективности консервативной терапии, нейрохирург может рекомендовать оперативное вмешательство для удаления грыжи.

Эндоскопическая операция на позвоночнике проводится через разрез около 5–15 мм в зависимости от доступа. Через него в область поврежденного диска вводится эндоскоп: тонкая трубка с видеокамерой и каналом для хирургических инструментов. 

В медицинской документации такое вмешательство обозначается как удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий. Изображение выводится на монитор, поэтому доктор работает с высокой точностью, видя операционное поле в увеличении. Затрагивается только грыжевое выпячивание, основная часть диска остается нетронутой.

Чем эндоскопическое удаление отличается от классической операции

При традиционном вмешательстве хирург делает разрез 4–6 см и частично рассекает мышцы спины, чтобы добраться до диска.

 Эндоскопический метод удаления грыжи работает через прокол: мышцы раздвигаются, а не разрезаются. За счет этого кровопотеря минимальна, пациент встает в день операции или на следующий, а рубец на коже практически незаметен.

Близкий по принципу метод – микродискэктомия: разрез 2–3 см с операционным микроскопом. Она считается «золотым стандартом» в нейрохирургии. Эндоскопическая операция позвоночника рекомендована как альтернатива с меньшей травматичностью доступа. Эндоскопические операции на позвоночнике выполняются при грыжах поясничного и шейного отделов. Наиболее часто проводится эндоскопия грыжи позвоночника поясничного отдела: именно в этой зоне грыжи встречаются чаще всего и дают наиболее выраженную симптоматику. В каждом конкретном случае нейрохирург оценивает размер и расположение грыжи, после чего принимает решение о виде вмешательства: удаление грыжи через прокол или другой, более подходящий.

Когда требуется удаление межпозвоночной грыжи

Нейрохирург рассматривает хирургическое лечение, когда консервативная терапия (медикаменты, физиотерапия, лечебная физкультура) не дает результата на протяжении 6–8 недель, а состояние пациента ухудшается. Основные показания к эндоскопическому удалению грыжи:

• Хроническая боль, которая не купируется ни таблетками, ни блокадами.
• Компрессия нервных корешков: онемение, покалывание, слабость в руке или ноге.
• Прогрессирующее снижение мышечной силы, нарушение координации при ходьбе.
• Нарушение работы органов малого таза при грыже в поясничном отделе (синдром конского хвоста) требует срочного вмешательства. 
• Рецидив грыжи на том же уровне после предыдущего лечения.

Симптомы, при которых нужно обратиться к нейрохирургу

Поводом для консультации служат боль в спине, которая резко усиливается при кашле или наклонах, «стреляет» в ягодицу, голень или стопу, а также нарастающее онемение или слабость в конечностях. Любые нарушения функции мочевого пузыря или кишечника на фоне болей в пояснице – повод обратиться к доктору немедленно.

Консультация нейрохирурга не означает, что сразу предложат операцию. Специалист оценит ситуацию и подберет подходящий метод лечения, который нередко оказывается консервативным.

Противопоказания к эндоскопическому удалению грыжи

Часть противопоказаний носит временный характер: острые инфекционные заболевания, некомпенсированные болезни сердца, гипертония или сахарный диабет. После стабилизации состояния вопрос об операции рассматривается повторно. При стенозе спинномозгового канала может потребоваться предварительное лечение.

Абсолютные противопоказания, при которых удаление грыжи эндоскопическим методом невозможно:

• злокачественные опухоли позвоночника;
• выраженные нарушения свертываемости крови;
• нестабильность позвоночника;
• беременность;
• медиальная межпозвонковая грыжа – эндоскопический метод в этом случае неэффективен.

При выраженном спинальном стенозе, когда необходимо расширить позвоночный канал за счет удаления желтой связки (эластичной перегородки между позвонками, которая при дегенеративных изменениях грубеет и начинает сдавливать нервные структуры), предпочтительна открытая операция с задним доступом.

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит обследование. Врачи назначают МРТ или МСКТ позвоночника, чтобы определить размер и расположение грыжи. Компьютерная томография проводится по необходимости. Также сдаются общий и биохимический анализы крови, коагулограмма и делается электрокардиограмма. При хронических заболеваниях, таких как гипертония, сахарный диабет или патологии сердца, нейрохирург направляет пациента к профильным специалистам.

МРТ – главный метод диагностики перед операцией на позвоночнике: позволяет увидеть диск, грыжевое выпячивание и состояние нервных корешков. КТ используется дополнительно, особенно при планировании бокового доступа, чтобы заранее рассчитать траекторию введения инструментов. В ряде случаев назначают электронейромиографию (ЭНМГ), которая оценивает степень повреждения нервного корешка.

Перед операцией пациент обязательно встречается с анестезиологом, который подбирает вид обезболивания с учетом состояния здоровья. За 2–3 недели до вмешательства желательно отказаться от курения и алкоголя: они ухудшают кровоснабжение тканей и замедляют заживление.

Как проходит эндоскопическая операция грыжи позвоночника

Пациента укладывают на операционный стол, кожу в зоне вмешательства обрабатывают антисептиком. Нейрохирург делает разрез 5–15 мм, через который под рентгенологическим контролем вводит дилататор, он раздвигает мягкие ткани без рассечения. Затем по направляющей устанавливается тубус с эндоскопом.

Эндоскопическая операция межпозвоночной грыжи проводится с использованием видеокамеры. Врач находит грыжевое выпячивание и удаляет его микроинструментами. В некоторых методиках операционное поле промывается физиологическим раствором для поддержания обзора и уменьшения воспаления. После завершения удаления хирург проверяет поле, удаляет инструменты и закрывает разрез одним швом. 

Доступ, анестезия и продолжительность

Наиболее распространен задний доступ, через кожу спины в проекции пораженного диска. При грыжах уровней L1–L4 (первого–четвертого поясничного позвонков) возможен боковой (латеральный) доступ через фораминальное отверстие. Оптимальный вариант доктор определяет при предоперационном планировании.

Чаще всего операция проводится под местной анестезией с седацией: пациент находится в медикаментозном сне. В ряде случаев применяется эпидуральная или общая анестезия в зависимости от клинической ситуации. Длится вмешательство от 30 до 90 минут.

Преимущества эндоскопического удаления грыжи позвоночника

Удаление грыжи позвоночника эндоскопическим методом дает несколько важных преимуществ перед открытой хирургией. Мышцы и связки спины практически не страдают, кровопотеря во время операции невелика. Уже через несколько часов после вмешательства пациент может вставать и передвигаться, через 1–3 дня – выписаться домой, а через 2–4 недели большинство возвращается к привычному ритму жизни.

Удаление грыжи эндоскопически означает убрать только грыжевое выпячивание, оставив основную часть диска нетронутой, что сохраняет естественную стабильность позвоночного столба. Небольшой разрез быстро заживает, риск послеоперационных инфекций ниже, чем при открытой хирургии. Рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале после эндоскопии менее выражен, что снижает риски, если когда-либо понадобится повторная операция.

Возможные ограничения и риски метода

Метод требует высокой квалификации хирурга и специализированного оборудования. Он не применяется при медиальных грыжах, когда диск выпячивается строго по центру позвоночного канала и эндоскоп физически не может подобраться к нему под нужным углом, и в ряде других ситуаций, описанных в разделе противопоказаний.

Рецидив грыжи на том же уровне по статистике возникает в 4–6% случаев, и чаще всего из-за несоблюдения рекомендаций и физических перегрузок. Осложнения при эндоскопическом методе встречаются реже, чем при открытой операции. Среди возможных – временное онемение или слабость в ноге из-за смещения нервного корешка во время вмешательства (проходит за 2–3 дня), небольшая гематома или отек в области разреза. В редких случаях возможно повреждение твердой мозговой оболочки. Доктор обсуждает риски с пациентом на консультации, оценивая их применительно к конкретной ситуации.

Послеоперационный период и реабилитация

Встать с постели разрешается уже через несколько часов после операции. В первые 2–3 недели важно не поднимать тяжести, не сидеть дольше 20–30 минут подряд (нагрузка на диск в этом положении возрастает примерно на 200 %), избегать резких наклонов и скручиваний, не садиться за руль. В ряде случаев доктор назначает ношение ортопедического корсета.

Со 2–4-й недели начинается активный этап реабилитации: лечебная физкультура, физиотерапия и, по показаниям, лечебный массаж. Их цель – укрепить мышечный корсет спины, который защищает позвоночник от повторных перегрузок. Все упражнения выполняются без болевых ощущений. Если во время ЛФК возникла боль в спине или ноге, нужно прекратить занятие и обратиться к доктору.

Через 3 месяца при соблюдении рекомендаций большинство пациентов возвращается к обычной жизни. Бег, прыжки, резкие наклоны и скручивания поясницы под запретом в течение нескольких месяцев – конкретные сроки доктор определяет индивидуально.

Частые вопросы об эндоскопическом удалении грыжи позвоночника

Больно ли делать операцию?

Нет. Операция проводится под анестезией – местной с седацией, эпидуральной или общей. Пациент не чувствует боли в ходе вмешательства. После операции возможны умеренные болевые ощущения в области разреза, которые хорошо контролируются обезболивающими препаратами.

Сколько дней нужно провести в стационаре?

Обычно 1–3 дня. Если до операции был выраженный неврологический дефицит, срок может увеличиться до 3–5 дней.

Когда можно сидеть и вернуться к работе?

Длительно сидеть не рекомендуется в первые 2–3 недели. Присаживаться на несколько минут разрешается раньше по согласованию с доктором, со временем продолжительность увеличивают. При сидячей работе вернуться к ней обычно можно через 3–4 недели, при физическом труде – через 2–3 месяца.

Может ли грыжа появиться снова?

Рецидив возможен в 4–6 % случаев. Главный способ его профилактики – соблюдение допустимой нагрузки на позвоночник, регулярные занятия ЛФК и контроль массы тела.

Лапароскопия позвоночной грыжи и эндоскопическое удаление – это одно и то же?

Нет, это разные операции. Лапароскопия используется в брюшной хирургии, а к позвоночнику она отношения не имеет. Когда пациенты говорят о лапароскопии, они чаще всего имеют в виду любое малоинвазивное вмешательство на спине. 

Что лучше: эндоскопическое удаление, микродискэктомия или лазерное лечение?

Однозначного ответа нет. Микродискэктомия – признанный стандарт с большой доказательной базой. Эндоскопическое удаление дает сопоставимый результат при меньшей травматичности доступа. Лазерное лечение применяется при небольших грыжах без разрыва фиброзного кольца и не является альтернативой хирургическому удалению при выраженной компрессии нервных корешков. Выбор метода зависит от размера и расположения грыжи, состояния диска и опыта хирурга.

Как записаться на консультацию в Инздрав

В Инздраве нейрохирург принимает по предварительной записи. На первичную консультацию желательно взять снимки МРТ или КТ позвоночника с описанием, выписки из больниц и список принимаемых препаратов, если они уже есть. Если снимков нет, доктор выпишет направление на диагностику.

На консультации нейрохирург изучает жалобы, проводит неврологический осмотр и анализирует результаты МРТ. Операция предлагается только в случаях, когда консервативное лечение исчерпало возможности или когда состояние пациента требует срочного вмешательства. Если хочется получить второе мнение перед принятием решения – это разумная и распространенная практика.

Стоимость эндоскопического удаления грыжи диска в Инздраве начинается от 110 000 рублей. Это цена операции: предоперационная подготовка, анестезия и пребывание в стационаре оплачиваются дополнительно. Точную стоимость доктор назовет после очного осмотра.

Список использованных источников

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия» (2023, применяются с 2024 года): https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_463946/ 
2. Aiyer R. et al. A systematic review of full endoscopic versus micro-endoscopic or open discectomy for lumbar disc herniation. Pain Management. 2022; 12(1): 87–104. DOI: 10.2217/pmt-2021-0037. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34420416/ 
3. Zhang J. et al. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and open lumbar discectomy for lumbar disc herniations: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery. 2022. DOI: 10.3389/fsurg.2022.984868. PubMed Central: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9691761/